****市民政局
****
昌
****市特困人员住院护理保险项目(****年）
承办合同
南
*〇**年*月
****市特困人员住院护理保险项目（****年）
承办合同
甲方（以下简称甲方）：****市民政局
乙方（以下简称乙方）：****
户名：****
账号：*******************
开户行：工行****省分行营业部
为解决****市城乡特困人员住院期间护理难题，不断完善与经济社会发展相
协调的多层次社会保障体系。经甲方同意，择优选择承办机构，决定由乙方负责
承办****市特困人员住院护理保险项目（****年）（以下简称“护理保险”）。
甲乙双方依据有关法律、法规和文件规定，经协商*致签订合同内容如下：
*、投保人、被保险人和保险人
第*条甲方为投保人，负责办理投保手续并按时缴纳保险费。
被保险人为全体****市城乡特困供养对象。参保人员入院后，参保人员所属
镇街道民政工作人员或特困供养对象日常照护人须立即联系乙方，向乙方提供参
保人身份证明材料及配合医院做好护理级别鉴定工作。
甲方每月**日前提供次月城乡特困供养对象台账，以便乙方对参保人员实
施动态管理。乙方每月**日前及时将参保人员名单更新到承保系统，做好次月
护理保障依据。
乙方为保险人，是护理保险的具体经办机构，负责上门核实，调查，并配合
甲方对被保险人进行失能等级评定，按照保险责任支付被保险人护理费用，在实
施过程中做好相关的巡查监督服务，对被保险人的动态管理提出意见和建议。
*、保障方案
第*条失能等级评定标准
依据民政部《特困人员认定办法》第*章第***条的规定评定****市城乡
特困供养对象的失能等级。
第*条保障范围
****市半失能、全失能特困人员住院期间接受服务机构护理产生的护理服务
费。
第*条护理方式
结合****市实际情况，因地制宜，制定可操作、可持续，符合地方经济承受
能力的保障方案，本住院护理保险保障方案主要解决****市半失能、全失能特困
人员在医院住院期间的护理费用、特殊耗材费用。
医疗护理是指参保人员可以在全省范围内任何*家社保定点的且配有病房
的医疗机构享有长期**小时的连续医疗护理服务。
医疗护理服务内容包括但不限于清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、
洗衣服照料、卧位与安全照料、病情观察、心理安慰、管道照护、康复照护及清
洁消毒等项目。具体医疗护理服务内容根据特困供养对象的失能等级而定。
如特困人员住院期间有特殊要求，需要指定专门人员护理的，由乙方进行协
调解决，所需费用由乙方承担。
住院护理****由****爱之泉陪护服务-6544澳门十三第新娱乐场(中国)VIP官方认证·百度百科、****倍爱康福护理服务
-6544澳门十三第新娱乐场(中国)VIP官方认证·百度百科负责，提供的服务类别为：医疗护理服务，主要为****市全体城乡特困
供养对象提供在医院住院期间的机构护理服务。
第*条护理费支付标准
符合享受待遇条件的人员，从保险生效之日起，在协议服务机构属于保险支
付范围及支付标准以内，不设起付线，按照以下标准给予支付：
（*）普通护理（护工*对多陪护的收费标准）：
| 失能程度 |
支付标准（天） |
| 半失能、全失能参保人员 |
***-***元/人 |
（*）特殊情况护理（护工*对*陪护收费标准）：
根据参保人的病情，确实需要*对*护理的，护理费用标准如下：
| 失能程度 |
支付标准（天） |
| 半失能、全失能参保人员 |
***元／人 |
（*）传染病护理（护工*对*陪护收费标准）：
确诊为传染病或具备医学隔离要求，且入住*级或*级以上社保定点医疗机
构感染科的患者，需安排护工*对*护理，费用为***元/人/天。护理人员陪护
要求：须在看护期间穿戴隔离服且具备临床护理培训资格。
护理员不能陪护的传染病：传染性强或传播途径不明，需要严密隔离或医疗
机构不允许非医疗护理人员陪护的传染病，包括但不限于鼠疫、霍乱、****、
狂犬病、麻风病、炭痘。
（*）感染科护理
医院感染科的参保患者，乙方安排*对*护理，护理价格为***元／天为限。
（*）若被保险人在****市以外行政区域的社保指定医疗机构住院，针对第
（*）、（*）项，海口地区的护理单价以***元／天为限，*亚地区的护理单价
以***元／天为限。
备注：
*.上述春节期间（大年初*、初*、初*）的护理费用是上述第（*）、第
（*）种日常护理费用标准的*倍。
*.如特殊情况导致护理费用变动，以实际发生的护理费用为准。特殊情况下
产生的护理费用以投保人、保险公司及护理机构*方联席会议确定的价格为准。
第*条人均筹资额及资金划拨
*.投保对象中符合护理待遇条件的人员在保险期间享有护理保障，投保对象
共计****人，年人均保费为人民币****.**元（含税），年度保费合计为人
民币*.***.***.**元。甲方应在乙方签发保单并提供等额有效发票后的**个工
作日内将保费支付到乙方指定的账户。如乙方未能提供等额有效发票的，甲方付
款时间顺延且不承担任何违约责任。如因行政审批或财政预算下达迟延、财政封
户等非甲方原因导致甲方未能按时付款的，甲方不承担任何违约责任。
*.甲方委托乙方管理，运营，按照收支平衡的原则筹集和使用护理保险金，
做到独立核算、专款专用，乙方不得将护理保险金用作本合同外其他用途。乙方
自觉接受社会监督。甲方可根据护理保险基金支撑能力、经济社会发展水平、基
金收支状况与护理保险待遇水平等，对筹资标准，待遇标准适时进行调整。
*.为确保本项目的保费充分利用于低保特困户的护理费用，如上*保险年度
保费在扣除**%的运营成本后仍有盈余，乙方在下*年度适当调减保费。
*.如乙方在上*保险年度出现经营亏损，甲方则在下*年度适当调增保费。
*、保险期限
第*条本项目保险期限为*年，自****年*月**日*时起至****年*
月**日***时止。乙方将根据本协议所载的起始时间开始承担被保险人的护
理费用，被保险人在本保险期限内发生的护理费用以本协议所载的终止日期为限。
第*条被保险人跨年度连续住院，护理费用将根据发生时间分别计入前后
*个保险年度，其发生在下*保险年度的医疗费用将列入下*保险年度的保险赔
偿范围。
*、承保及批改流程
第*条合同签订后，甲方提供组织机构代码证、参保人员信息（纸质清单
加盖公章及电子版），填写投保单并盖章。乙方收到完整的投保资料后，应及时
将资料录入业务系统并出具保险单、发票。
甲方应向乙方提供所有被保险人信息，即参保人员姓名、性别、出生日期、
身份证号码、联系方式等。
第*条保险期间内发生被保险人信息变更，甲方每月需提供信息变更相关
资料，填写《批改申请书》并盖章，乙方及时办理变更手续。信息变更需符合甲
方现行政策规定。
*、护理****务操作流程及工作机制
第**条护理****务操作流程
评定参保人员委派护费用结算监督管理费用结算
失能等级理人员
建立联席
会议制度
*.评定参保人员失能等级。由****市乡镇／街道民政工作人员及村/居委会民
金公司代表共同组成鉴定小组，依据海
政专干、敬老院管理方/护理公司、
南省特困人员认定办法》第*章中的第***条及第***条规定评定****市城
乡特困供养对象的失能等级，并将参保人员的鉴定结果送达甲方备存。对于新增
的城乡特困供养对象，在参保后的*周内完成失能等级评定工作，且新增特困供
养对象护理保险生效时间以纳入特困供养保障时间为准。
*.委派护理人员。乙方与具有资质的护理机构签署《****市特困供养对象住
院护理****机构协议》，由该护理机构派出护理人员为参保人员提供护理服
务。
*.监督管理。乙方理赔工作人员根据甲方提供的参保人员信息到医院开展稽
核巡查，监督照护机构做好参保人员的护理服务，规范护理工作人员的护理行为，
做好巡查记录。同时，乙方将每月向甲方提供巡查记录。
甲方可以通过调查、抽查等多种方式对护理机构的履行情况进行监督检查。
根据《****市特困供养对象住院护理****机构协议》中约定的护理项目及要
求，对于服务不达标的护理机构将实行退出机制，重新选聘合格的护理机构。
*.费用结算。乙方每月核对护理机构提供的费用资料，制作财务支付报表（由
经营单位负责人签字、盖章确认），审核无误后送达甲方审核，甲方审核确认后，
乙方再向护理机构支付护理费用。
*.建立联席会议制度。****市民政局、保险公司、医疗机构、各相关镇街共
同建立联席会议制度及成立督查小组对护理机构定期开展督导巡查及回访工作。
联席会议制度贯穿于护理工作的每个环节，如在任*环节遇到的困难则启动
联系会议，由成员共同研究、商讨解决办法。
第**条建立工作机制
*.联席会议制度。乙方与甲方建立起联席会议制度，共同研究、商讨在护理
工作过程中遇到的困难。
*.重要情况报告制度。甲方及时将涉及重大信访、重大奥情以及其他紧急情
况及时通知乙方，共同商议处理办法。
*.建立督查制度。成立督导工作小组，对护理机构开展针对性的督导巡查工
作。
*、增值服务
第**条乙方为参保人提供特殊耗材费用。如参保人的每月耗材费用已超
出医院的特定配额，乙方额外支付特殊耗材费用，年度特殊耗材费用以**元为
限。
第**条乙方提供宣传服务。在项目落地后，乙方将配合甲方、护理机构
开展多层次的宣传活动，让这项惠民政策“进乡村、进养老院”，确保项目宣传
覆盖到参保人群，宣传好、落实好这项惠民、利民的政策。
第**条乙方开展关爱活动。为了更好地贯彻落实住院护理保险政策，弘
扬中华民族敬老、爱老的传统美德，乙方将配合甲方开展春节慰问、情暖中秋等
关爱老人系列活动，确保困难群众度过温暖祥和的节日。此外，乙方还将适时组
织医疗机构与护理机构共同到敬老院开展义诊活动。
*、违约责任
第**条发生下列情况之*的视为违约：
*.甲方不按约定的期限拨付护理保险费的；
*.被保险人符合理赔条件，乙方拒绝受理或理赔的；
*.乙方违反理赔期限承诺，理赔不及时，被保险人投诉，经查实的。
第**条具体违约情形
*
*.若甲方违的，应按日支付乙方同期银行利息；若乙方连约，甲方在下*年
度可选择不再续签合同。
*.被保险人符合理赔条件，乙方拒绝受理或理赔的，甲方有权按照拒赔金额
的**%追究乙方违约责任，且由乙方承担由此造成的*切责任。乙方存在上述违
约行为达到【*】次的，甲方有权解除合同且乙方应向甲方退还未满期净保费
（费用比例由双方协商确定）：如甲方选择继续履行合同的，乙方应向甲方支付
合同总价款*%的违约金。因乙方的违约行为导致甲方代乙方履行义务的，甲方
有权向乙方追偿因此而支出的理赔应付费用、律师费、诉讼费、人工费等相关费
用；
*.乙方违反理赔期限承诺，理赔不及时，被保险人投诉，经查实的，甲方有
权按照未及时支付金额的**%追究乙方违约责任，且由乙方承担由此造成的*切
责任。乙方存在上述违约行为达到【*】次的，甲方有权解除合同且乙方应向甲
方退还未满期净保费（费用比例由双方协商确定）；如甲方选择继续履行合同的，
乙方应向甲方支付合同总价款*%的违约金。因乙方的违约行为导致甲方代乙方
履行义务的，甲方有权向乙方追偿因此而支出的理赔应付费用、律师费、诉讼费、
人工费等相关费用。
*、协议变更
第**条在本协议有效期内，如果甲乙双方因国家政策重大调整，影响
本协议履行时，甲乙双方经协商*致后对本协议进行调整、补充和完善。
第**条本协议生效后，如确有因前款以外的不可抗拒原因变更，*方应
提前**天书面通知对方，经双方达成*致后方可变更。
*、其他事项
第**条对疑难案件，可定期提交甲方、乙方以及第*方专家代表通过联
*
席会议审核确定，联席会议的审定结果应经各参会人员签名后留存于赔案卷宗中。
联席会议成员比例实行*:*:*制，即甲方代表*人、乙方代表*人、第*方代表
*人。联席会议不得少于*人，暂定*个季度召开*次。采用少数服从多数的原
则进行评审，裁定案件。联席会议的裁决为最终裁决，不再复议。如协商仍不能
解决，则依法向甲方所在地人民法院起诉，经过法律途径解决。在诉讼期间，本
协议应继续执行。
第***条本协议执行过程中，甲、乙双方和被保险人发生有关本保险的
争议时，可由甲乙双方共同申请政府主管部门进行调解，
调解不成的，双方均可
向甲方所在地人民法院起诉。
第***条被保险人的医疗费用等相关资料，甲方与乙方实行共享，乙方
应保证有关资料仅用于协议确定的期限、范围内的理赔等有关用途，并按有关规
定做好资料的安全和保密工作。如乙方及乙方工作人员违反保密义务泄露上述信
息的，则乙方应按合同总价款的**%向甲方支付违约金。
第***条本协议*式*份，具有同等法律效力，甲乙双方各执*份，经
甲、乙双方签章后即正式有效。
第***条本协议未尽事宜，可以签订补充协议，补充协议具有同等的法
律效力。
第***条合同尾部的联系方式适用于双方往来联系、书面文件送达及争
议解决时法律文书送达，如有变更需在*天内以书面方式告知另*方。因联系方
式和联系信息错误而无法直接送达的，自交邮后第*日视为送达。
附：保险条款正文
（以下无正文）
*
（本页为盖章页）
甲方：交昌市民院局
单位盖章：
负责人签字：
地址：广昌市老城馆立清大道**号
联系人：****
联系电话：***********
时间：****年*月*日
乙方
单位盖章：
**************
负责人签字
地址：
联系人：****
联系电话：***********
时间：****年*月**日
采购代理机构：****（盖章）
经办人：佛
签约日期：***年*月**日
附:保险条款正文
中国人民财产保险-6544澳门十三第新娱乐场(中国)VIP官方认证·百度百科
团体护理保险（*款）条款
第*条保险合同构成
本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单组成。凡涉
及本保险合同的约定，均应采用书面形式。
第*条投保范围
城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗或城乡
居民基本医疗保险（以下简称“基本医保”）的参保（合）人作为被保险人，由
当地政府指定的部门作为投保人投保本保险。
第*条保险合同成立
由投保人提出投保申请、保险人同意承保，则保险合同成立。
除另有约定外，本合同生效的日期为保险人开始承担保险责任的日期
第*条保险期间
以保险单载明的起时间为准，除另有约定外，保险合同的保险期间为*年，
可根据护理保险（见释义*）协议约定的合作期限办理续保。
第*条保险责任
在保险期间内，被保险人因本保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需
要且延续至观察期（见释义*）后的（续保者不受前款限制），经保险人认可的
医疗/鉴定机构（见释义*）根据保险合同中载明的日常生活活动能力评定标准
认定，符合全部或部分失能标准，按下列方式之*获得补偿，具体方式以保险单
载明为准：
（*）保险人对于被保险人入住依法设立且经保险人认可的医疗机构（含
护理、康复机构）或养老机构护理期间发生的合理且必须的符合当地政策规定范
围内的护理费用（见释义*），在扣除约定免赔额后，按照约定比例给付护理保
险金；
（*）保险人按照被保险人接受护理的日数在扣除约定的免赔日数后，按
照约定日标准给付护理津贴。
免赔额、约定比例、免赔日数由投保人、保险人双方约定，并在保险单中
载明。
第*条责任免除
（*）因以下情形导致被保险人生活不能自理的，保险人不承担给付保险
金责任：
*.被保险人故意自伤或自杀；
*.被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施
*.被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响；
*.被保险人服用、吸食或注射毒品；
*.被保险人酒后驾车、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动
车；
*.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
*.核爆炸、核辐射或核污染；
*.被保险人经鉴定已经不符合当地政府主管部门规定的护理保险待遇享受
条件的，保险人不承担保险责任。
（*）根据投保所在地社保规定应属于基本医疗保险的护理、康复费用，
保险人不承担给付保险金责任。
（*）被保险人符合工伤保险、生育保险待遇支付条件的，保险人不承担
给付保险金责任。
（*）因第*方造成被保险人生活不能自理的，保险人不承担给付保险金
责任。
**
第*条保险金额
每*被保险人的保险金额是指保险人承担给付该被保险人保险金责任的最
高限额，本合同中保险金额由投保人在投保时与保险人协商确定并在保险单中载
明。
第*条保险费
保险人每年按照护理保险协议约定时间向投保人收取保险费，并在保险单中
载明。
第*条投保信息
投保人应向保险人提供投保群体经验数据及被保险人信息，被保险人信息与
基本医保参保人信息*致，包括被保险人姓名、性别、出生日期、证件类别、有
效身份证件（见释义*）号码。发生被保险人变更的，投保人应及时通知保险人
变更被保险人信息。
第*条受益人
除另有约定外，保险金的受益人为被保险人本人或其法定继承人。
第**条保险金的申请
保险金申请人（见释义*）向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付
申请书，并提交以下材料。
（*）保险金给付申请书；
（*）保险金申请人的身份证明；
（*）护理费用发票及明细清单；
（*）保险人认可医疗/鉴定机构专科医师（见释义*）出具的失能鉴定证
明材料；
（*）与保险事故相关的医疗病历、必需的病理检验、血液检验及其他科学
诊断报告的诊断书或手术证明等；
（*）保险金申请人能够提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等
有关的其他证明和资料。
**
委托他人领取保险金时，受托人还必须提供本人的有效身份证件及委托人来
笔签名的授权委托书，或其它能够证明委托人意愿的材料，或按照当地政府有关
规定执行。
上述证明和资料不完整的，保险人应及时*次性通知应补充提供的有关证明
和资料。
第**条保险金的给付
保险人在收到保险金申请人提交的本保险条款所列的材料后，应及时就是否
属于保险责任做出核定，并将核定结果通知被保险人或受益人。
第**条被保险人的变动
（*）投保人需要增加被保险人的，应书面通知保险人。除另有约定外，经
保险人审核同意后，保险人按照实际承担该被保险人保险责任的期间收取保险费。
（*）投保人需要减少被保险人的，应书面通知保险人。保险合同对该被保
险人所承担的保险责任自通知到达日终止。对于未发生保险金给付的，保险人向
投保人退还该被保险人保险责任终止之日对应的未满期净保费（见释义*）。但
已发生任何保险金给付或已发生保险合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，
保险人不退还未满期净保费。
第**条合同内容变更
投保人和保险人可以协商变更保险合同的内容，由投保人和保险人订立书面
补充协议。
第**条争议处理
合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列*种方式中选择*种：
（*）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交保
险单载明的仲裁委员会仲裁；
（*）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向
人民法院起诉。
第**条法律适用
**
与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的*切争议处理适用中华人
民共和国法律（不包括港澳台地区法律）
第**条合同解除处理
保险人不得单方解除合同。若投保人提出解除合同，保险人自收到解除合同
申请书之日起**日内向投保人退还本合同的现金价值（见释义*）。
第**条风险调节机制
保险人可与投保人协商建立动态风险调节机制，根据合同约定，采取合理方
式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节。
第**条释义
（*）护理保险
指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，
为被保险人的护理支出提供保障的保险。
（*）观察期
被保险人经保险人指定的医疗或鉴定机构诊断确定符合护理状态之日起，不
少于连续**天的期间。
（*）经保险人认可的医疗或鉴定机构
当地社保审批认可的具有失能评估资质的医疗机构或专门的鉴定机构，接受
护理保险经办机构委托，对参保人的失能状态进行专业评估，评估结果作为享受
护理保险待遇的依据。
（*）护理费用
符合投保所在地社保部门规定范围内的床位费、护理服务费、护理设备使用
费、护理耗材费用及其它经保险人认可的直接用于护理所需费用。其中护理服务
包括清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、病情观察、
心理安慰、管道照护、康复照护及清洁消毒等服务项目。
（*）有效身份证件
指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件，如：居民身份证、按规定可
使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。
**
（*）保险金申请人
被保险人生存状态下保险金申请人是指被保险人本人，如被保险人身故则保
险金申请人是指受益人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
（*）专科医生
专科医生应当同时满足以下*项资格条件：*.具有有效的中华人民共和国
《医师资格证书》；*.具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到
相关部门登记注册；*.具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称
的《医师职称证书》；*.在*级或*级以上医院的相应科室从事临床工作*年以
上
（*）未满期净保费
指保险费×（**费用比例）×（*-经过日数/***）。经过日数不足*日的
按*日计算。费用比例在投保时由投保人和保险人协商确定。
（*）现金价值
指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由
保险人退还的那部分金额.本条款中指未发生保险事故的被保险人未满期净保费
之和。
**
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